本報(bào)訊 近日，貴州省黔西南州人民政府公布了《黔西南普安建鑫資源發(fā)展有限公司“4·18”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》。報(bào)告指出，該事故是一起因安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、違章作業(yè)、盲目施救而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成4人死亡、4 人受傷。

　　2023年4月18日12時(shí)許，建鑫資源發(fā)展有限公司脫硫車間決定采取停爐保溫檢修措施，對(duì)老塔4號(hào)脫硫池抽水以便檢修。脫硫車間主任郝某飛組織車間人員李某、張某坤、陸某華、李某廣4人到老塔4號(hào)脫硫池開展檢修前準(zhǔn)備工作。18時(shí)45分許，李某廣、陸某華2人負(fù)責(zé)照明，郝某飛穿戴防護(hù)服下到脫硫池底部，過程中郝某飛突然昏倒在脫硫池內(nèi)。張某坤和陸某華2人先后下到脫硫池將郝某飛從脫硫池液體中扶起。張某坤因承受不了池內(nèi)有毒氣體刺激，從樓梯往上爬，后昏倒在樓梯上。陸某華和郝某飛均昏倒在脫硫池內(nèi)。李某廣到控制室尋找口罩，李某在脫硫池上方守著，李某廣返回事故現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)李某已昏倒在脫硫池臺(tái)面上，隨后李某廣將李某拖至風(fēng)機(jī)下，到控制室聯(lián)系工廠負(fù)責(zé)人安排救援，隨后昏倒在控制室。

　　此后，詹某松前往4號(hào)脫硫池救人，張某華和郭某華趕到，同詹某松一起用繩子拉池子里的人，過程中詹某松摔倒在池子里。張某華到4號(hào)脫硫池外看到張某、郭某華等人，安排現(xiàn)場(chǎng)人員從4號(hào)脫硫池墻上開孔救人。21時(shí)45分許，相關(guān)救援部門趕到現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)開展救援，郝某飛、陸某華等4人被救援部門救出后送醫(yī)救治無效死亡。

　　事故調(diào)查報(bào)告指出，事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員未執(zhí)行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”作業(yè)程序，違規(guī)進(jìn)入有限空間作業(yè)，吸入有毒氣體后中毒昏迷。施救人員在發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員中毒昏迷后，未佩戴符合規(guī)定的有效個(gè)人勞保防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致吸入有毒氣體中毒。事故間接原因?yàn)榻钨Y源發(fā)展有限公司有限空間作業(yè)安全管理措施、企業(yè)安全管理、安全教育培訓(xùn)不落實(shí)；普安縣工業(yè)和科學(xué)技術(shù)局、黔西南州生態(tài)環(huán)境局普安分局、普安縣應(yīng)急管理局（縣安委會(huì)辦公室）履職不到位；普安縣興中鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府，普安縣委、縣人民政府落實(shí)安全生產(chǎn)工作有差距；黔西南州生態(tài)環(huán)境局履職有差距。

　　事故調(diào)查報(bào)告建議，對(duì)建鑫公司最大股東、實(shí)際控制人、行使公司董事長(zhǎng)職權(quán)的鄭某印，建鑫公司法定代表人張某華，建鑫公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人張某城，建鑫公司安環(huán)部和行政部負(fù)責(zé)人張某移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。 建鑫公司脫硫車間負(fù)責(zé)人郝某飛對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因其在本次事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。

　　近年來，有限空間事故多發(fā)，暴露出一些地區(qū)和企業(yè)思想重視不夠、整改落實(shí)不力，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、作業(yè)規(guī)程存在漏洞，教育培訓(xùn)不扎實(shí)、應(yīng)急救援處置不當(dāng)?shù)葐栴}。

　　有限空間“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的作業(yè)程序是保障安全的重要原則，但是從該起事故調(diào)查報(bào)告披露的信息來看，企業(yè)員工對(duì)于安全規(guī)定置若罔聞，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人未發(fā)揮作用，在事故發(fā)生時(shí)，救援組織混亂、員工盲目施救。

　　這警示相關(guān)企業(yè)，要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識(shí)，筑牢思想之堤，同時(shí)切實(shí)落實(shí)有限空間作業(yè)程序，用嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的措施消除有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。